Las alteraciones en las pruebas hepáticas son frecuentes, pero su interpretación se vuelve confusa cuando cada resultado se analiza de manera aislada.
El primer paso consiste en determinar el patrón predominante: hepatocelular, colestásico, mixto o hiperbilirrubinemia aislada. Después, se deben evaluar la gravedad, la función hepática, el contexto clínico y las posibles causas.
Utilice La Terminología Correcta
AST, ALT, fosfatasa alcalina y bilirrubina se denominan con frecuencia “pruebas de función hepática”. Sin embargo, la mayoría son marcadores de lesión hepatobiliar y no mediciones directas de la función del hígado.
Los términos más apropiados incluyen:
- Pruebas hepáticas
- Bioquímica hepática
- Enzimas hepáticas
La albúmina y el tiempo de protrombina o INR proporcionan información relacionada con la función sintética del hígado, aunque también pueden verse afectados por factores extrahepáticos.
Identifique El Patrón
Patrón Hepatocelular
AST y ALT se encuentran elevadas de manera desproporcionada en comparación con la fosfatasa alcalina.
Las posibles causas incluyen:
- Hepatitis virales
- Enfermedad hepática esteatósica asociada con disfunción metabólica
- Enfermedad hepática asociada con el alcohol
- Lesión hepática inducida por medicamentos
- Hepatitis autoinmune
- Hepatitis isquémica
- Hemocromatosis
- Enfermedad de Wilson
- Deficiencia de alfa-1 antitripsina
La magnitud y la velocidad de la elevación ayudan a determinar la urgencia, pero los niveles de las enzimas no miden perfectamente la extensión de la lesión tisular.
Patrón Colestásico
La fosfatasa alcalina está elevada de manera desproporcionada en comparación con AST y ALT.
Las posibles causas incluyen:
- Coledocolitiasis
- Estenosis biliar
- Neoplasias
- Colangitis biliar primaria
- Colangitis esclerosante primaria
- Colestasis relacionada con medicamentos
- Enfermedades infiltrativas
- Colestasis asociada con sepsis
Cuando la fosfatasa alcalina se encuentra elevada de forma aislada, confirme que su origen sea hepático. La GGT o el fraccionamiento de las isoenzimas de la fosfatasa alcalina pueden ayudar a diferenciar una fuente hepatobiliar de una fuente ósea u otro origen.
Patrón Mixto
Las aminotransferasas y la fosfatasa alcalina están significativamente elevadas.
La lesión hepática inducida por medicamentos y diversas enfermedades infecciosas, inflamatorias u obstructivas pueden producir un patrón mixto.
Comprenda La Relación R
La relación R puede ayudar a clasificar el patrón de lesión hepática:
[
R = \frac{ALT/Límite\ Superior\ Normal\ De\ ALT}{FA/Límite\ Superior\ Normal\ De\ FA}
]
Interpretación:
- R mayor que 5 → patrón hepatocelular
- R menor que 2 → patrón colestásico
- R entre 2 y 5 → patrón mixto
La relación R resulta especialmente útil al evaluar una posible lesión hepática inducida por medicamentos.
Fraccione La Bilirrubina
Predominio De Bilirrubina No Conjugada
Considere:
- Hemólisis
- Eritropoyesis ineficaz
- Reabsorción de un hematoma extenso
- Síndrome de Gilbert
- Alteración en la conjugación de la bilirrubina
Predominio De Bilirrubina Conjugada
Considere:
- Disfunción hepatocelular
- Colestasis intrahepática
- Obstrucción biliar extrahepática
La bilirrubina puede encontrarse elevada en los patrones hepatocelular, colestásico o mixto.
Evalúe La Función Sintética Y La Gravedad
Los hallazgos importantes incluyen:
- INR prolongado
- Albúmina reducida
- Hipoglucemia en una enfermedad aguda grave
- Encefalopatía
- Elevación progresiva de la bilirrubina
- Acidosis láctica
- Disfunción renal
La albúmina cambia lentamente y también puede reducirse debido a inflamación, desnutrición, síndrome nefrótico o sobrecarga de volumen.
Un aumento rápido del INR asociado con lesión hepática aguda resulta más preocupante por una posible disfunción hepática aguda.
La lesión hepática aguda acompañada por encefalopatía y alteración de la coagulación, sin cirrosis previamente establecida, debe generar sospecha de insuficiencia hepática aguda y motivar una evaluación urgente por un especialista o centro de trasplante.
Comience Por La Historia Clínica Y El Examen Físico
Pregunte sobre:
- Consumo de alcohol
- Medicamentos recetados
- Productos de venta libre
- Paracetamol o acetaminofén
- Suplementos y productos herbales
- Exposición a hepatitis virales
- Factores de riesgo metabólico
- Hipotensión o shock recientes
- Enfermedades autoinmunes
- Enfermedad inflamatoria intestinal
- Antecedentes familiares
- Viajes
- Embarazo
Busque:
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- Hepatomegalia
- Ascitis
- Esplenomegalia
- Edema
- Asterixis
- Confusión
- Eritema palmar
- Arañas vasculares
Seleccione La Siguiente Prueba Según El Patrón
En el patrón hepatocelular, la investigación puede incluir:
- Estudios para hepatitis virales
- Evaluación metabólica
- Revisión de medicamentos y suplementos
- Estudios del metabolismo del hierro
- Pruebas autoinmunes
- Investigaciones genéticas o metabólicas seleccionadas
En el patrón colestásico, la ecografía del cuadrante superior derecho suele ser un estudio inicial apropiado.
La dilatación de los conductos biliares sugiere una obstrucción extrahepática. La ausencia de dilatación puede sugerir colestasis intrahepática o una obstrucción que no fue visualizada mediante ecografía.
No Confunda La Elevación De Enzimas Con La Gravedad Funcional
Una elevación marcada de AST o ALT indica lesión hepatocelular, pero no demuestra por sí sola que el hígado haya perdido su función.
Del mismo modo, un paciente con cirrosis avanzada puede presentar aminotransferasas discretamente elevadas o incluso normales.
Para evaluar la gravedad, considere:
- INR
- Bilirrubina
- Estado mental
- Glucosa
- Lactato
- Función renal
- Signos de hipertensión portal
- Evidencia de descompensación
Framework High Yield
Cuando las pruebas hepáticas se encuentren alteradas:
- Confirme la alteración cuando sea apropiado.
- Identifique el patrón predominante.
- Fraccione la bilirrubina.
- Evalúe la función sintética.
- Determine la gravedad y la urgencia.
- Revise medicamentos, alcohol, suplementos y exposiciones.
- Seleccione las pruebas de laboratorio y los estudios de imagen según el patrón.
No responda a todos los valores elevados solicitando el mismo panel extenso. Permita que el patrón oriente la investigación.
Referencias
- Kwo PY, et al. ACG Clinical Guideline: Evaluation Of Abnormal Liver Chemistries. American Journal of Gastroenterology. 2017;112:18–35.
- American Association for the Study of Liver Diseases. How To Approach Elevated Liver Enzymes. 2025.