El sangrado gastrointestinal alto se origina proximalmente al ligamento de Treitz. Puede presentarse con hematemesis, vómito en posos de café, melena o hematoquecia cuando el sangrado es rápido y abundante.
El objetivo inmediato no es identificar la lesión exacta. Es reconocer la inestabilidad, iniciar la reanimación y determinar la urgencia del tratamiento endoscópico.
Cómo Reconocer La Presentación
Las manifestaciones importantes incluyen:
- Hematemesis
- Vómito en posos de café
- Melena
- Mareo o síncope
- Debilidad
- Taquicardia
- Hipotensión
- Disminución de la producción de orina
- Alteración del estado mental
La melena generalmente sugiere una fuente gastrointestinal alta, aunque el sangrado procedente del intestino delgado o del colon derecho puede producir una apariencia similar.
La hematoquecia suele sugerir un sangrado gastrointestinal bajo, pero también puede ocurrir cuando existe una hemorragia alta rápida y abundante.
Comience Por La Estabilización
Evalúe:
- Protección de las vías respiratorias
- Respiración y oxigenación
- Circulación
- Estado mental
- Estabilidad hemodinámica
- Persistencia del sangrado
Obtenga accesos intravenosos adecuados y solicite pruebas como:
- Hemograma completo
- Electrolitos y función renal
- Pruebas hepáticas
- Estudios de coagulación
- Tipificación sanguínea y pruebas de compatibilidad
- Mediciones seriadas de hemoglobina
La hemoglobina inicial puede no reflejar toda la magnitud de la pérdida aguda de sangre. Interprete los resultados de laboratorio junto con la presentación clínica.
Considere Las Principales Causas
Las causas frecuentes incluyen:
- Enfermedad ulcerosa péptica
- Várices esofágicas o gástricas
- Gastritis o duodenitis erosiva
- Esofagitis
- Desgarro de Mallory-Weiss
- Lesiones vasculares
- Neoplasias
La historia clínica debe incluir:
- Úlcera o sangrado previos
- Enfermedad hepática
- Consumo de alcohol
- Antiinflamatorios no esteroideos
- Aspirina
- Anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios
- Glucocorticoides
- Endoscopias previas
- Antecedentes de Helicobacter pylori
Utilice La Estratificación Del Riesgo
Las escalas complementan el juicio clínico.
La escala de Glasgow-Blatchford puede ayudar a identificar a los pacientes de riesgo muy bajo. El American College of Gastroenterology sugiere que los pacientes con una puntuación de 0–1 pueden considerarse para tratamiento ambulatorio cuando el resto de la evaluación sea tranquilizador.
Una escala de riesgo no debe prevalecer sobre la inestabilidad, el sangrado persistente, las comorbilidades significativas o la preocupación clínica.
Transfusión Y Medicamentos
Para la mayoría de los pacientes hospitalizados, la guía sugiere una estrategia restrictiva de transfusión de glóbulos rojos, utilizando aproximadamente 7 g/dL como umbral.
La decisión también debe considerar:
- Hemorragia activa
- Estado hemodinámico
- Enfermedad cardiovascular
- Síntomas
- Velocidad de la pérdida de sangre
Los inhibidores de la bomba de protones se utilizan con frecuencia cuando se sospecha un sangrado relacionado con una úlcera.
Cuando existe la posibilidad de una fuente varicosa, el tratamiento también puede incluir:
- Terapia vasoactiva
- Profilaxis antibiótica
- Evaluación endoscópica urgente
- Coordinación temprana con gastroenterología o hepatología
La selección y el momento de administración de los medicamentos dependen del contexto clínico y de los protocolos locales.
Momento De La Endoscopia
La ACG recomienda realizar una endoscopia dentro de las primeras 24 horas en los pacientes hospitalizados, después de una estabilización inicial adecuada.
El tratamiento endoscópico está recomendado para úlceras con:
- Sangrado activo en chorro
- Sangrado activo rezumante
- Vaso visible sin sangrado activo
La endoscopia permite identificar la lesión y realizar la hemostasia.
Después De La Hemostasia Endoscópica
El tratamiento puede incluir:
- Inhibidores de la bomba de protones en dosis altas
- Vigilancia de un posible resangrado
- Investigación y tratamiento de H. pylori
- Revisión del uso de antiinflamatorios y medicamentos antitrombóticos
- Prevención secundaria
- Repetición de la endoscopia si el sangrado reaparece
Si el tratamiento endoscópico fracasa, puede ser necesaria una embolización arterial transcatéter o una intervención quirúrgica.
Vigile Los Signos De Resangrado
Las posibles manifestaciones incluyen:
- Nueva hematemesis
- Nueva melena o hematoquecia
- Taquicardia
- Hipotensión
- Disminución de la hemoglobina
- Mayor necesidad de transfusiones
- Nuevo episodio de mareo o síncope
El resangrado requiere una reevaluación inmediata.
Framework High Yield
Ante un sangrado gastrointestinal alto, pregunte:
- ¿Las vías respiratorias están protegidas?
- ¿El paciente se encuentra hemodinámicamente estable?
- ¿El sangrado continúa activo?
- ¿El paciente necesita una transfusión?
- ¿Es posible una fuente varicosa?
- ¿Cuándo debe realizarse la endoscopia?
- ¿Cuál fue la causa y cómo puede prevenirse la recurrencia?
El mejor abordaje es secuencial: estabilizar al paciente, estratificar el riesgo, tratar la fuente y prevenir nuevos episodios.
Referencias
- Laine L, et al. ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal And Ulcer Bleeding. American Journal of Gastroenterology. 2021;116:899–917.
- American College of Gastroenterology. Upper Gastrointestinal And Ulcer Bleeding Guideline.